該当するものにチェックを入れ､確認の上で送信してください。※は必須項目となります。 ●育毛 一日に抜ける髪の毛の本数は？ 20本未満　 20〜50本　50本以上 円形脱毛は何箇所ありますか？ 0箇所 　 1箇所 　 2箇所 　 2箇所以上 フケはでますか？ でない　 少しでる 　 たくさんでる 脂はどうですか？ でない　 少しでる 　 たくさんでる 現在頭皮に異常はありますか？ ある 　 ない パーマや毛染めはできますか？ できる 　 できない 　 その他 現在髪は痛んでいますか？ 傷んでいる 　 傷んでいない 　 その他 傷んでいるとお答えになった方にお聞きします。 その傷みを直してほしいですか？ 治して欲しい 　 治すほどでもない 　 その他 生まれつきクセ毛ですか？ はい　 いいえ　 途中からクセ毛になった　 その他 夜はしっかり眠れますか？ 眠れる 　 眠れない 　 その他 食欲はありますか？ ある 　 あまりない　 全くない　 その他 現在悩み事はありますか？ ある 　 ない 　 その他 生理は正常ですか？ はい　 いいえ　 妊娠中 　 その他 現在､便秘がちですか？ はい　 いいえ 　 その他 健康ですか？ はい　 いいえ　 その他 トップへ戻る ●縮毛 縮毛があらわれたのはいつ頃ですか？ 生まれつき 　 10代 　 その他 現在矯正をしていますか？ はい 　 いいえ 　 その他 矯正をして縮毛は伸びましたか？ はい 　 いいえ 矯正をして満足しましたか？ はい 　 いいえ 現在頭皮に異常はありますか？ はい　 いいえ トップへ戻る ●日常生活 シャンプーをした後にドライヤーは使用していますか？ はい　 いいえ はいと答えた方に ドライヤーを使用した後､髪はまとまりますか？ はい　 いいえ シャンプーは毎日していますか？ 毎日 　 2日に1回 　 3日に1回 トップへ戻る ●お客様情報 お名前　※ （ニックネーム可） 性別 男性　 女性 ご住所 E-mail　※ （半角英数） 生年月日 　 年　 　 月　 　 日 ご相談内容 　 トップへ戻る

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